산재보험 무료 상담실

산재보험 무료상담실 입니다. ☜ 자세한 사항은

 

<요양급여> 1. 요양급여의 정의   입원 , 통원, 자가치료에 소요되는 비용전부를 말하며 원칙적으로는 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하여야 하므로 본인에게 진료비를 지급하지 않고 공단에서 의료기관에 진료비를 지급하지만 부득이한 경우에는 산재환자에게 요양비를 지급하고 있습니다. 2. 요양급여의 종류     - 진찰, 약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급   - 처치, 수술 기타의 치료   - 의료시설에의 수용   - 간병료, 이송료   - 기타 노동부령이 정하는 사항 3. 요양급여의 지급 범위   산재환자의 요양에 소요된 비용은 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 한도안에서 지급하고 있으므로 치료중 산재환자 본인이 치료비를 부담할 부분은 없습니다. 다만 국민건강보험의 비급여항목과 요양급여로 규정되어 있으나 본인이 100%부담하여야 하는 요양급여에 대하여는 산재환자 본인이 부담하여야 합니다. 국민건강보험에서 요양급여로 규정되어 있지 아니한 항목중 산재환자에게 필요한 치과보철 등에 대하여는 노동부장관이 별도로 고시하여 요양급여로 지급하는 부분도 있습니다 . 4. 병원에서 치료받더라도 산재보험혜택이 되지 않는 대상   업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약이 이에 해당됩니다 . 상급병실료 차액은 상급병실을 사용하셨을 때에 발생하는 차액이 해당되는데 우리공단 에서는 일반병실을 기준으로 하여 병실료를 지급하고 있습니다. 일반병실 아닌 상급병실을 이용할 경우에 일반병실에 해당하는 병실료만 공단에서 부담하고, 그 차액분에 대해서는 본인이 부담하여야 합니다. <참고 - 일반병실의 기준> 건강보험이 적용되는 일반병실이란 11병실 이상의 병실을 확보하여 운영하는 요양기관이 6인 이상의 가입자 등이 함께 입원할 수 있는 병실을 50%이상 확보하여 운영하는 병실을 말하며 6인 이상 입원실의 병실수가 50%가 안될 경우에는 50%에 달할 때까지 5인이하 입원실의 병실도 일반병실에 해당됩니다. <간병료> 1. 지급요건   요양중인 산재근로자의 간병 (간호)이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 경우에 해당되는 사람은 간병료를 지급받으실 수 있습니다. (다만 중환자실 및 회복실에 있는 기간에 대해서는 간호사가 간병을 하기 때문에 간병료를 지급하지 않습니다.) (1) 두 손의 손가락을 모두 잃어서 혼자 힘으로는 식사를 할 수 없는 사람 (2) 두 눈의 실명 등으로 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 사람 (3) 두부손상 등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대안정이 요구되는 사람 (4) 말하는 기능의 장해 등으로 인해 의사소통이 안되어 치료에 뚜렷한 지장을 초 래할 수 있는 사람 (5) 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 인하여 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 사람 (6) 골절로 인한 견인장치(뼈를 고정시키는 장치) 또는 석고붕대 등을 하여서 혼자서는 배뇨나 배변을       할 수 없는 사람 (7) 하반신 마비 등으로 인하여 배변 · 배뇨를 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를      변형시킬 필요가 있는 사람 (8) 직업병 이환자(장기간에 걸친 유해작업으로 인해서 질병이 걸린 사람)로서 신체가 몹시 허약하여       타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 사람 (9) 수술 등으로 일정기간에 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로       할 수 없는 사람 (10) 기타 위 시항에 준하는 상태로서 요양중인 사람 2. 철야간병   철야간병이란 주간뿐만 아니라 야간에도 간병하는 것으로 산재근로자의 철야간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 경우에 해당되는 사람은 철야간병료를 지급받으실 수 있습니다 . (1) 두 눈의 실명 등으로 인하여 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 사람 (2) 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 인하여 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 사람 (3) 하반신마비 등으로 배뇨 · 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형      시킬 필요가 있는 자 (4) 기타 위 사항에 준하는 상태로서 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 입원하여 요양중인 사람,       다만 사지마비의 경우에는 통원하여 요양중인 사람도 포함 3. 간병인의 자격   (1) 자격기준 ▣ 의료법상 간호사 또는 간호조무사 자격을 가진 사람 ▣ 위 자격을 가진 사람을 구할 수 없을 경우에는 간병에 필요한 지식을 가진 가족 아닌 타인 ▣ 위 타인을 구할 수 없는 경우에는 재해를 당한 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자도 포함), 부모, 13세 이상된 자녀 또는 형제도 간병인의 자격이 됩니다. (2) 자격기준에 따른 간병료 ▣ 간병료는 매년 노동부장관이 고시하는 금액으로 하고 있습니다 . ▣ 철야간병료의 경우는 간병인의 자격에 따라 고시금액이 50%를 가산한 금액으로 하며, 2인 이상을 동시에 간병하는 경우에는 그 간병료에 20%를 가산하여 지급합니다. 구분 고시금액 적용시기 고시번호 간병료 지급기준 간호사 (50,360원) 2004.09.01 ∼2005.08.31 노동부 고시 제2001-53호 간호조무사 (36,539원) 전문교육과정이수자 (36,539원) 기타 가족간병 (34,977원) 4. 청구방법 근로자가 직접 청구할 시에는 『요양비청구서』를 작성 (뒷면에 해당의료기관 담당주치의의 소견을 받아야 함)하여 의료기관 주소지를 관할하는 공단 해당지사에 제출하시면 됩니다. 공단의 처리기간은 10일입니다. <이송료> 1. 이송료의 정의   이송이란 현재 치료받고 있는 의료기관에서 다른 의료기관으로 이동할 때 발생하는 비용과 자택에서 의료기관으로 통원치료 받으러 갈 때 버스 등을 이용한 경우의 교통비를 말합니다 . 2. 이송료의 지급조건   (1) 재해근로자가 재해현장에서 의료기관까지 이송하는 경우 (2) 공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의해 의료기관(병원 등)까지의 이송 및 의료기관을 변경하기 위해 이송하는 경우 (3) 재요양을 위하여 자택 등으로부터 의료기관에 수용하기 위한 이송 (4) 주치의사의 소견에 의한 퇴원 및 통원의 경우로서 의료기관과 재해근로자의 거주지(근무처)의 거리가 편도로 1km 이상인 경우 1km 미만이라도 상병상태로 보아 교통수단을 이용하지 아니하고는 퇴원 불가능한 경우 3. 청구방법   ▣ 의료기관(병원측 등)이 교통비를 받고자 하는 경우에는 『진료비청구서』에 내역을 첨부하여 의료기관 주소지를 관할하는 공단 해당지사에 제출 ▣ 근로자가 직접 청구할 시에는 『요양비청구서』를 작성하여 의료기관 주소지를 관할하는 공단 해당지사에 제출 <휴업급여> 1. 휴업급여의 정의   휴업급여는 업무상 재해를 당하거나 업무상 질병에 걸린 근로자가 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 피재근로자와 그 가족의 생활보호를 위하여 지급하는 보험급여입니다 . 2. 지급내용   업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간 (입원/통원)에 대해 1일당 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액을 지급하며 근로형태가 특이한 경우에는 통상근로계수를 적용합니다. (참고 - 평균임금이란 산정사유 발생 일로부터 3월간 소급하여 그 기간 동안에 지급된 총임금을 총일수로 나눈 금액을 말합니다.) 3. 휴업급여 감액지급   재해자가 65세 이상이 되는 경우에 평균임금의 100분의 65에 해당하는 금액을 지급하며 단 65세 이후에 업무상재해를 입은 재해자는 2년간 휴업급여를 감액하지 아니합니다. 4. 최저임금액 적용   재해자의 산정한 휴업급여가 최저임금법 제 5조의 규정에 의한 최저임금액(매년 노동부장관이 고시)에 미달하는 경우에는 그 고시된 최저임금을 1일당 휴업급여로 지급합니다. <장해급여>   구분 일시금지급 연금지급 지급사유 업무상재해가 치유된 후 장해등급 제4∼14급 장해 잔존시 업무상재해가 치유된 후 장해등급 제 1∼7급 장해잔존시 ·제1∼3급：연금 ·제4∼7급：연금 또는 일시금 중 선택 가능 청구시기 치유 후 치유 후부터 사망시까지 연12회 급여내용 장해정도에 따라 평균임금의 1,012일분부터 55일분 상당액 장해정도에 따라 평균임금의 329일분부터 138일분 상당액     선급금지급 일 연금수급권자는 연금의 최초 1~4년분의 선급금을 청구할 수 있다. ※ 제 1~3급 장해자의 경우는 1~4년분, 제 4~7급 장해자는 1~2년분 청구가능 차액일시금 지급 수급권자의 사망시 이미 지급한 연금액을 지급당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수의 합계가 해당 장해등급의 일시금의 일수에 미달되는 경우 그 일수에 대하여 사망당시의 평균임금을 곱한 금액을 유족에게 일시금으로 지급한다. 연금지급정지 및 조정 - 수급권자가 재요양을 받는 경우 연금지급을 중지 - 장해보상연금 선급금지급 기간내 재요양을 받게되는 경우 - 휴업급여 = {[(365×0.7)-기존장해보상연금일수]/365}×평균임금×재요양일수 -상병보상연금 = [(상향조정된 연금일수 - 기존장해보상연금일수)/365] ×평균임금×재요양일수     장해등급 장해보상연금 보상일시금 제1급 제2급 제3급 제4급 제5급 제6급 제7급 제8급 제9급 제10급 제11급 제12급 제13급 제14급 329일분 291일분 257일분 224일분 193일분 164일분 138일분 1,474일분 1,309일분 1,155일분 1,012일분 869일분 737일분 616일분 495일분 385일분 297일분 220일분 154일분 99일분 55일분 <유족급여>     근로자 사망당시 그에 의해 부양되고 있던 자 중 처(사실혼 포함) 및 근로자 사망당시 다음 1)~5)에 해당하는 사람 1) 남편(사실혼 포함), 부모, 조부모에 있어서는 60세 이상 2) 자녀, 손에 있어서는 18세 미만 3) 형제자매에 있어서는 18세 미만이거나 60세 이상 4) 신체장해등급 제3급 이상인 남편, 자녀, 부모, 손, 조부모, 또는 형제자매 5) 근로자 사망 당시 태아인 자는 출생시부터 자격을 취득 * 수급권의 순위 는 배우자(사실혼 포함), 자녀, 부모, 손, 조부모 및 형제자매의 순임 *   수급권자가 사망하거나 사망 근로자의 배우자가 결혼을 하는 경우 수급 자격을 잃게 됨. 같은 순위의 수급자가 있는 경우에는 같은 순위자에게, 같은 순위자가 없는 경우에는 다음 순위자에게 수급권이 이전된다 수급권자가 사망 등 그 수급자격을 잃은 경우 다른 수급자격자가 없고 이미 지급한 연금액을 지급당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수의 합계가 1,300일에 미달되는 경우, 그 미달되는 일수에 대하여 수급자격 상실 당시의 평균임금을 곱한 금액을 유족보상연금 수급자격자가 아닌 사망근로자의 다른 유족에게 지급한다          유족보상 · 장의비 청구서에 사망진단서(사체검안서), 수급권자의 호적등본 및 주민등록표 등을 사업자        소재지 관할의 근로복지 공단에 제출한다 <장의비> 1. 장의비의 정의   근로자가 업무상 사유로 사망한 경우 그 장제에 소요되는 비용으로 실비의 성질을 가집니다 . 2. 지급대상   위 사망자의 장제를 실행하는 자에게 지급 3. 지급액   평균임금의 120일분 상당액 ▣ 장의비가 노동부장관이 고시하는 최고금액을 초과하거나 최저금액에 미달하는 경우에는 그 최고금액 또는 최저금액을 각각의 장의비로 합니다 . (참고 - 장의비 최고 · 최저금액의 적용기간은 당해연도 9. 1부터 다음연도 8. 31까지 적용) 4. 장의비 최고 · 최저금액   산업재해 보상법에 의한 장의비  최고 · 최저금액 ▣ 장의비 최고금액은 10,360,275원으로 하고, 최저금액은 7,078,875원으로 함 (참고 - 장의비 최고 · 최저금액의 적용기간은 당해연도 9. 1부터 다음연도 8. 31까지 적용) 5. 청구절차   유족보상 · 장의비청구서를 작성하여 공단에 제출한다 . <간병급여> 1. 간병급여의 정의   요양이 종결된 자가 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게  지급합니다. 2. 지급대상   ▣ 상시간병급여 대상   - 신경계통의 기능 · 정신기능 또는 흉복부 장기기능의 장해가 장해등급 제1호에 해당되는 자로서 상시 간병을 받아야 하는 자 - 두눈 · 두팔 또는 두다리의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 장해와 함께 그 외의 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자 ▣ 수시간간병급여 대상   (1) 신경계통의 기능 · 정신기능 또는 흉복부 장기기능의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 자로서 수시간병을 받아야 하는 자 (2) 신경계통의 기능 · 정신기능 또는 흉복부 장기기능 장해외의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는자. 다만 조정에 의한 1급 장해는 제외 (3) 두 눈 · 두 팔 또는 두 다리의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 장해와 그 외의 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자 ○ 간병급여는 실제로 행하여진 날에 대하여 월 단위로 지급합니다. 3. 청구 및 지급방법   장해급여를 받은 이후에 장해부위 및 상태와 장해에 수반하는 일상생활 상태를 기록한 간병급여청구서에 의거하여 신청합니다 . 상시간병대상자는 간병과 관련하여 노동부장관이 고시한 금액의 전액을 지급하고 , 수시간병대상자는 상시간병급여의 3분의2를 지급한다. 적용기간 상시간병 수시간병 매년 9월 1일 ~ 다음해 8월31일  지급기준은 34,977원(1일)으로 함  간병급여액의 3분의2에 해당하는 금액(23,318원) <상병보상연금> 1. 상병보상연금의 정의   요양급여를 받는 근로자가 요양 개시 후 2년이 경과되어도 치유가 되지 아니하고 폐질등급(1∼3급)에 해당되는 경우와 장해보상연금을 받고 있던 근로자가 부상 또는 질병이 악화되어 재요양 하고 있는 경우에 상병보상연금을 지급하고 있습니다. (참고- 상병보상연금청구에 의거 폐질등급을 결정하고, 등급(1∼3급)에 따른 상병보상연금을 지급하며 상병보상연금을 지급하게되는 경우 휴업급여 또는 장해보상연금은 지급 중단됩니다.) 2. 폐질등급표   폐질등급표(시행령 제39조 관련)   제 1 급  1. 두 눈이 실명된 사람  2. 말하는 기능과 음식물을 씹는 기능을 모두 영구적으로 완전히 잃은 사람  3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람  4. 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람  5. 두 팔을 팔꿈치관절 이상에서 잃은 사람  6. 두 팔을 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람  7. 두 다리를 무릎관절 이상에서 잃은 사람  8. 두 다리를 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람  9. 제1호 내지 제8호에 정한 것과 같은 정도이상이 폐질의 상태에 있는 사람   제 2 급  1. 두 눈의 시력이 각각 0.02이하로 된 사람  2. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람  3. 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람  4. 두 팔을 손목관절이상에서 잃은 사람  5. 두 다리를 발목관절이상에서 잃은 사람  6. 제1호 내지 제5호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람   제 3 급  1. 한 눈이 실명되고 다른 눈의 시력이 0.06이하로 된 사람  2. 말하는 기능 또는 음식물의 씹는 기능을 영구적으로 완전히 잃은 사람  3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람  4. 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람  5. 두 손의 손가락을 모두 잃은 사람  6. 제3호 및 제4호에 정한 장해외의 장해로 상시 노무에 종사하지 못하는 사람  7. 제1호 내지 제6호에 정한 것과 같은 정도이상의 폐질의 상태에 있는 사람 3. 등급별 지급일 수     - 1급 : 년 329일분.   - 2급 : 년 291일분.   - 3급 : 년 257일분. 4. 상병보상연금 청구시 구비서류   - 상병보상연금청구서 - 폐질상태 신고서(요양중인 의료기관에서 발급) - 폐질상태가 변동된 경우 14일 이내에 폐질상태신고서에 폐질상태를 증명할 수 있는 의사의 단서를 첨부하여 의료기관 관할 지사에 제출 <이의신청> 1. 심사청구 제기   근로복지공단 각 지역본부 (지사)에서 행한 산업재해보상보험법상의 보험급여에 관한 결정에 불복이 있는 자는 권리구제를 위해 심사청구를 제기할 수 있습니다. ▣ 심사 청구의 대상 요양급여 (간병료, 이송료 등 포함), 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여 및 장의비, 상병보상연금 등 보험급여에 관한 결정 2. 심사청구 방식   청구인 또는 대리인(변호사, 공인노무사 등)은 각 지역본부(지사)의 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 원처분을 내린 각 지역본부(지사)에 심사청구서를 제출하여야 합니다. ▣ 심사청구는 다음 각호의 사항을 기재한 문서 (심사청구서)로 하여야 합니다. (1) 심사청구인의 이름 및 주소 (2) 심사청구의 대상이 되는 보험급여의 결정내용 (3)  보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날 (4) 심사청구의 취지 및 이유 (5) 심사청구에 관한 고지의 유무 및 고지의 내용 3. 심사청구에 대한 심리 및 결정방식   원처분 지사에 제출된 심사청구서는 공단본부에 송부된 날부터 50일 이내에 심리·결정을 하게 되며, 부득이한 사유로 인하여 그 기간내에 결정을 할 수 없을 때에는 1차에 한하여 10일을 넘지 아니하는 범위내에서 그 기간을 연장할 수 있습니다. 4. 재심사청구 제기 및 심리·결정   심사결정에 이의가 있는 자는 심사청구 방식과 같이 심사결정을 안 날부터 90일이내에 원처분을 내린 각 지역본부 (지사)에 재심사청구서를 제출하면 노동부 산재심사위원회에서 50일이내에 심리·결정하게 됩니다. 5. 행정소송 제기   산업재해보상보험법상 보험급여에 관한 결정 또는 심사결정에 불복이 있는 경우 결정(심사결정)이 있음을 안 날부터 90일이내에 심사 및 재심사청구를 거치지 아니하고 행정소송을 재기할 수 있습니다. (재심사결정에 불복이 있는 경우에도 위와 같습니다.) ▣ 원처분 지사의 보험급여 결정 --> 행정소송 제기    (보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내) ▣ 원처분 지사의 보험급여 결정 --> 심사결정 --> 행정소송제기    (심사결정이 있음을 안 날부터 90일 이내) ▣ 원처분 지사의 보험급여 결정 --> 심사결정 --> 재심사결정 --> 행정소송제기    (재심사 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내)